1-TÜRKİYE’DE SAĞLIK İNSAN GÜCÜ POLİTİKALARI
25.07.2006/İstanbul Labder
Osmanlıdan günümüze dek izlenen insan gücü politikasında, uygulama farklılıkları ya da ayrıntılar bir yana bırakılır ve konuya temel politika düzeyinde bakılır ise, üç ayrı dönem dikkati çekmektedir. Bunlardan birisi İmparatorluk dönemidir. İkincisi 1923’ten 1980’lere dek olan dönem, diğeri de 1980’lerden günümüze dek süren ve halen sürmekte olan dönemdir. Bu dönemlerin her birinin kendi süresince ya da kendi içinde de farklı düzenleme ve uygulamalara rastlanmakta ise de, bu uygulamalar geneli değiştirecek uygulamalar değildir. Dolayısı ile, Cumhuriyetten günümüze kadar geçen zaman süresince, sağlık insan gücü politikası açısından, biri Cumhuriyet’in kurulması sırasında, diğeri de 1980’li yıllarda olmak üzere iki dönemeç yaşanmıştır. Osmanlı döneminde, halka sunulacak sağlık hizmetleri asli bir devlet görevi olarak görülmemiştir. Halka sunulan sağlık hizmetlerinde muayenehane ve cepten ödeme şeklindeki uygulama hakimdir.
Sağlık personeli nitelik ve nicelik olarak çok yetersizdir. Bu nedenle, muayenehane uygulamaları bile daha çok Kayseri, Bursa, İstanbul ve Edirne gibi belli başlı merkezlerde toplanmış durumdadır. Yaygın halk kitleleri bugünkü anlamdaki hekim ve sağlık hizmetinden yoksun olup, daha çok bilim dışı kurum, kişi ( mütetabbipler vb) ve davranışlardan çare arar durumda kalmıştır. Bu dönemde, Hekimbaşı’lık gibi devlet kurumları da var ise de bunlar daha çok saraya ve askeri kurumlara yönelik olarak örgütlenmiş olan ve bunların gereksinimlerine cevap veren kuruluşlardır. Yaygın kitlelere sağlık hizmeti vermek gibi bir amacı yoktur. Aynı şekilde padişahlar ya da yakınlarının kurduğu hayra yönelik bazı kuruluşlarca da sağlık hizmetleri üretilmiştir. Ancak, bunlar da bazı büyük merkezlerde kurulmuş olan tüm halkı kapsamayan kuruluşlardır. Bu nedenle de, tüm sağlık sektörünü ya da sağlık politikasını belirleyen kurumlar olduğu söylenemez. Cumhuriyetin kurulması ile birlikte sağlık hizmetleri asli bir devlet görevi olarak algılanmış ve sektörün bu yönde yapılanması için büyük çaba harcanmıştır. Bunu doğal bir uzantısı olarak sağlık personelinin yetiştirilmesi ve istihdamında kamuya öncelik verilmiştir. Cumhuriyet’ten sonra izlenen sağlık insan gücü politikasının zemininde yatan temel düşünceler;
1) sayıyı artırmak,
2) niteliği yükseltmek,
3) kamuda çalışmayı özendirmek,
4) uzman personel ile uçta çalışacak personel ( pratisyen hekim, ebe, halk sağlığı hemşiresi vb ) dengesini sağlamak olmuştur.
Bu amaç ya da düşüncelere diğer bazıları da eklenebilir ise de, bu dönmedeki uygulamaların hemen tümünün altında sayılan bu dört amacın olduğu görülür. Hekimlerin eğitimi zaten Osmanlıların son döneminde fakülte bazına oturtulmuş idi. Bunun yanına “Leyli tıp Talebe Yurtları” eklenmek suretiyle bir yandan bu fakülteye girecek öğrenciler özendirilmiş ve sayısı artırılmış öte yandan da bu yurtlarda kalarak tüm gereksinimleri devlet tarafından karşılanan hekimlere, bunun karşılığı olarak, belli bir süre mecburi hizmet uygulaması getirilerek kırda ve kamuda ( hükümet tabiplikleri ) çalışan hekim sayısı artırılmaya çalışılmıştır. Aynı şekilde, hükümet tabipliklerinde çalışanlara yüksek ücret uygulaması getirilerek hem hekimlerin kamuda çalışması özendirilmiş hem de pratisyen uzman dengesi kurulmaya çalışılmıştır. Diğer sağlık personelini yetiştiren kurs ve okullar hızla açılarak nitel ve nicel yönden yetersizlik giderilmeye çalışılmıştır. Tüm kamuda çalışan hekim ve sağlık personelinin atamaları tek elde ve Sağlık Sosyal Yardım Bakanlığında toplanarak belli bir denetim ve disiplin altına alınmıştır.
Her tür personelin atanma ve yükseltilmesinde tarafsızlık, liyakat ve kariyere olabildiğince özen gösterilmiştir. Böylece personelin kendi sınıfı içinde üst derece ve makamlara yükselebilmesi yolları açık tutularak yaygın bir hakkaniyet duygu ve düşüncesi sağlanmıştır. Bu dizeden olmak üzere, sağlık müdürleri belli bir süre ve belli yerlerde çalışmış ve kendini kanıtlamış olanlar arasından seçilmiştir. Müsteşarlık ve genel müdürlük gibi makamlara en uçtan başlayarak kademe kademe yükselen hekimler getirilmiştir. Atama ve yükseltmelerde tarafsızlık ve hakkaniyeti sağlamak ereğiyle tüm atama ve yükseltmeler “Bakanlık Encümeni” adı verilen kurulda incelenerek / kararlaştırılarak yapılmıştır. Bakanlığın tüm birim amirlerinden oluşan bu kurulun, bazı istisnalar dışında, kararlarında oybirliği esas alınmıştır. Bu dönemde “hekimin amir hekim olmalı” ilkesine özen gösterilmiş ve belli idari birimler dışında kalan birimlerin amirliklerinin hekim olması yasa gereği haline getirilmiştir. 1960’lara gelindiğinde, Cumhuriyet’in başlangıcına göre, hekim sayılarındaki ve niteliğinde sağlanan büyük iyileşmeye karşın kır / kent, uzman / pratisyen ve kamu / özel dağılımındaki dengesizlik giderilememiş ve varlığını sürdürmüştür.
Özellikle kırsaldaki kamu kuruluşları, başta hekim olmak üzere, sağlık personeli sıkıntısı çekmekteydi. 224 Sayılı Yasa ve sonrasında getirilen uygulamalar ile bu sorunlara çözüm getirilmeye çalışılmıştır. Bu uygulamaların başlıcaları; 1) sözleşmeli statü ve mahrumiyet ödeneği aracılığı ile yüksek ücret, 2) Sağlık ocağında çalışanlara uzmanlık sınavlarında sosyalleştirme puanı, 3) öğrenci iken burs vererek karşılığında mecburi hizmettir. Yukarıda aktarılan uygulama örneklerinden de anlaşılacağı üzere, Cumhuriyet’ten sonra personel istihdamı alanında getirilen uygulamaların hemen tamamının gönüllülük esasına dayanan ve yatılı öğrencilik, burs, yüksek ücret, sınav puanı gibi özendirmeye yönelik uygulamalardır. 1960’ların sonuna doğru Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirmesi Yasası’nın uygulamaları gevşetilmiş bir yandan sağlık personelini sosyalleştirilmiş hizmetlerde çalıştırmayı özendiren uygulamalardan vazgeçilirken öte yandan da bu alana yapılan yatırımlar kısıtlanmıştır. Bunun doğal bir sonucu olarak sözleşmeli hekim çalıştırılması, mahrumiyet ödeneği ve benzeri uygulamalar yürürlükten kaldırılarak sağlık ocaklarında çalışanlara yüksek ücret uygulamalarına son verilmiştir.
Aynı şekilde uzmanlık sınavlarında uygulanan sosyalleştirme puanı da kaldırılmıştır. Bu durum yalnızca sağlık ocaklarında çalışan hekimleri etkilememiş sosyalleştirmenin uygulandığı ilde çalışan tüm personelin ücretlerinin büyük oranda gerilemesine neden olmuştur. Bu uygulamaların bir sonucu olarak; çalışan hekimlerin kır / kent, kamu / serbest dağılımındaki dengesizlikler tekrar derinleşmiş genelde kamuda özelde ise kırsalda çalışacak personel bulunamaz olmuştur. Böyle bir ortamda, Tam Gün Yasası uygulamaya sokularak kamuda ve kırsalda çalışan sağlık personelinin ücretlerinde anlamlı bir yükselme getirilmiştir. Bu uygulama hemen sonuç vermiş kamu kuruluşlarında ve kırsalda çalışan personelin sayısında önemli iyileşmeler görülmüştür. Bu uygulamaya da Eylül 1980 darbesi ile son verilmiştir. 1980 Darbesi ile topluma dayatılan yeniden yapılanma hareketinden sağlık politikası dolayısı ile de bunun alt bileşeni olan sağlık insan gücü politikası da payını almıştır. Her şeyden önce bu darbeden sonra getirilen Anayasa değişiklikleri ile devletin sosyal bir devlet olma niteliği değiştirilmiştir. İnsan haklarına dayalı devlet kavramı terk edilerek onun yerine İnsan haklarına saygılı devlet tanımı getirilmiştir. Bunun bir ürünü olarak da sağlık hizmetleri bir devlet görevi olmaktan çıkarılarak devlet tarafından düzenlenen hizmetler niteliğine kavuşturulmuştur. Böylece kökten değiştirilen sağlık politikasının sağlık insan gücündeki uygulamalarının başlıca hedefleri ise şöyle özetlenebilir:
1) Hekim ve diğer sağlık personeli sayısını hızla artırmak,
2) Kamuda çalışmayı uygulamalardan vazgeçmek,
3) Kamunun gereksinim duyduğu insan gücünü mecburi hizmet, rotasyon ve benzeri zorlama yöntemlerle sağlamak,
4) Atama ve yükseltmelerde hakkaniyeti ve şeffaflığı sağlayan mekanizmaları ortadan kaldırmak. Bu amaçlara ulaşmak ereğiyle, plansız, programsız ve altyapısız onca tıp fakültesi ve sağlık meslek lisesi açılmıştır. Personelin nitelik kaybetmesi pahasına her kademeden sağlık personelinin sayısında hızlı bir artış sağlanmıştır. Sonuçta bir yandan, başta hekimler olmak üzere, sağlık personelinin niteliği tartışılır hale getirilmiş öte yandan da açık ya da gizli işsizlik gündeme getirilerek özlük haklarında baskı aracı olarak kullanılmıştır. Sonuçta kamuda çalışan sağlık personelinin benzer düzeydeki personele göre ücret ve diğer özlük haklarında büyük kayıplar ortaya çıkmıştır.
Artan sayıya paralel olarak, serbest çalışma koşulları ağırlaşmış ve bu şekilde çalışanların gelirlerinde de gerileme yaşanmıştır. Böyle bir ortamda hazırlanan reform paketi ile sağlık ocaklarının yerine “aile hekimliği” adı altında muayenehaneye dayalı sisteme geçiş amaçlanmaktadır. Hastanelerin önce özerkleştirilmesi daha sonrada özelleştirilmesi planlanmaktadır. Finansmanda ise kamu sigortası aracılığı ile özel sigortacılığa geçişin alt yapısı oluşturulacaktır.
